Составление перечня классификаторов для СУБП на базе ASL (AVEX Safety Layer)

Согласно классическому определению ИКАО (DOC 9859), безопасность — это «состояние, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления факторов опасности и управления факторами риска для безопасности полетов».

Таким образом, применительно к безопасности полетов вводится понятие приемлемого риска и определяется метод управления рисками — выявление факторов опасности и управление факторами риска.

На практике возникает ряд вопросов — кто и как определяет приемлемый уровень риска, какой уровень риска можно считать приемлемым, какие факторы опасности следует учитывать и какими факторами риска надо управлять? Кроме того, следует ли уменьшать риски ниже приемлемого уровня? Ответы на эти и многие другие вопросы содержатся в Руководстве по управлению безопасностью полетов (ИКАО DOC 9859), которое входит в список «обязательного чтения» для всех, кто занимается безопасностью полетов.

В данной статье мы воспользуемся понятием приемлемого риска, но будем применять расширенное определение безопасности.

Безопасность - это внутреннее ощущение.

Такая формулировка полезна для понимания субъективной природы безопасности и процесса управления рисками.

Ощущение опасности, сформированное в процессе эволюции, присуще всему живому. Это базовое ощущение может дополняться воспитанием, образованием и личным опытом. Субъективное ощущение опасности в значительной степени руководит действиями и поступками как отдельных субъектов, так и их сообществ.

На уровне авиакомпании, коллективное ощущение опасности состоит из ощущений всех сотрудников, но не является их простой суммой — сотрудники или неформальные группы имеют разный «вес», по разному понимают безопасность и по разному влияют на коллективное ощущение опасности. При этом, не факт, что мнение высшего руководства имеет решающий приоритет.

Таким образом, безопасность полетов, как объект управления, не является чем-то вполне определенным и может напоминать «облако», лишенное обозначенных границ.

Чтобы этим «облаком» можно было управлять, надо точно определить, что авиакомпания имеет ввиду, когда говорит о безопасности полетов. Для этого следует определить критерии безопасности:

  • составить список нежелательных случаев в эксплуатации (на основании личного опыта персонала и информации из других источников);
  • проанализировать составленный список, убрать несущественные детали и объединить отдельные случаи в группы (ASL-классификаторы);
  • определить допустимую повторяемость классификаторов, при которой авиакомпания готова с ними мириться (например, по результатам прошлого года).

Поясним разницу между случаями в эксплуатации и ASL-классификаторами:

Нежелательные случаи в эксплуатации: В бортпитании обнаружено … (детальное описание того, что и когда было обнаружено).

Классификатор: Посторонний предмет в бортпитании.

По своему смыслу, классификаторы - это типовые недостатки в эксплуатации. Они используются как ключевые слова для поиска нужной информации в базе данных и для построения статистических моделей событий.

После составления перечня ASL-классификаторов, понятие «безопасность полетов» приобретает в авиакомпании вполне определенные очертания и структуру.

В силу субъективной природы управления рисками, о которой говорилось выше, составленный перечень будет субъективным, но критерии безопасности будут одинаково пониматься сотрудниками и будут соответствовать позиции высшего руководства. Это несомненный плюс.

Субъективность перечня классификаторов имеет очень важное значение:

  • это означает, что он будет постоянно дополняться и уточняться;
  • это объясняет важность добровольных сообщений по безопасности полетов от персонала, как источника информации для корректировки перечня классификаторов;
  • это говорит о том, что при составлении первоначального перечня классификаторов не надо стремиться «объять необъятное» и предугадать все возможных случаи и взаимосвязи - перечень всегда можно будет дополнить и уточнить без ущерба для уже имеющейся в базе данных информации по безопасности полетов.

img

ASL-классификаторы следует рассматривать как конструктор, содержащий набор деталей из которых «состоят» события, попадающие в поле зрения авиакомпании. Если какой-либо детали не хватает, она тут-же может быть добавлена в перечень и использоваться в дальнейшем. Если деталь станет не актуальной, ее можно удалить или отложить в сторону.

Каждому классификатору должен быть присвоен определенный иерархический уровень, это позволит описывать и хранить информацию о событиях в виде характерных для авиакомпании цепочек причинно-следственных связей (моделей событий). Как правило, чем выше повторяемость классификатора, тем ниже его уровень. Кроме того, каждому классификатору более высокого уровня должен соответствовать хотя бы один классификатор предыдущего уровня, находящийся с ним в причинно-следственной связи. Тут надо отметить важную деталь - в разных авиакомпаниях модель одного и того же события может отличаться, что связано с эксплуатационными процедурами, подготовкой персонала, культурой безопасности и т.д.

При формировании ASL-классификаторов следует иметь ввиду, что системное управление безопасностью требует обобщения данных. Поэтому, стоит избегать слишком детальных классификаторов — все необходимые детали для анализа и разработки упреждающих действий будут содержаться в тексте сообщений от персонала. Слишком детальные классификаторы усложнят их понимание и использование персоналом, снизят распознаваемость системных недостатков (за деревьями не будет видно леса).

Выше уже говорилось, что начинать разработку системы классификаторов надо с анализа нежелательных случаев в эксплуатации, которые известны авиакомпании, причем, основной интерес представляют те из них, которые по своему уровню гораздо ниже инцидентов.

С самого начала желательно сформулировать классификаторы самого нижнего уровня, рассмотрев случаи, которые происходят в авиакомпании очень часто и сами по себе не оказывают заметного влияния на безопасность полетов. Пример классификаторов нижнего уровня (область частых недостатков) - дефицит времени, усталость/плохое самочувствие, объем предполетного брифинга, записи о дефектах ВС, старение компонента в эксплуатации и т.д. Подобные случаи составляют «эксплуатационный фон» и на основании только этой статистики нельзя сказать хорош он или плох. Управление этими «фоновыми» случаями требуется только по результатам анализа случаев более высокого уровня.

После формирования классификаторов на нижнем уровне, можно перейти на уровень выше и рассмотреть случаи, которые происходят в авиакомпании реже и имеют большее влияние на безопасность полетов. Таких случаев может быть больше. Для каждого нового классификатора надо убедиться, что на предыдущем уровне существует хотя бы один классификатор, который может быть связан с ним причинной связью.

Эта процедура повторяется последовательно для каждого следующего уровня и после ее завершения будет сформирован первоначальный перечень ASL-классификаторов.

По мере поступления информации по безопасности полетов, перечень классификаторов будет расширяться, может меняться уровень классификаторов, их формулировка, применимость к области эксплуатации и т.д. Со временем, перечень распространится на все типы угроз (человеческий фактор, окружающую среду, подготовку и квалификацию персонала, эксплуатационные процедуры, все виды обеспечения полетов и пр.).

В заключение, ниже представлена схема классификации сообщений от персонала, позволяющая расширять перечень классификаторов:

img