Классификация сообщений по безопасности полётов

Общие сведения

Для эффективного анализа сообщений по безопасности полётов необходимо каким-то образом различать имеющиеся в них данные. Иначе, если сообщения будут храниться в простом текстовом виде, сделать выборку по какому-то общему признаку будет практически невозможно. Таким образом, надо определить разумные категории данных и в рамках этих категорий разработать свою таксономию (Doc. 9859, Часть 3, Раздел 2, п.п. 2.3.2.11).

Но прежде всего, необходимо определиться с субъектом авиационной деятельности (аэропорт, авиакомпания, организация по ТО и т.д) для которого будет разрабатана таксономия.

Для наглядности давайте представим авиакомпанию “Летим”. Безусловно, это самая безопасная авиакомпания, поскольку мы с вами её только что придумали. Пусть это будет небольшая авиакомпания, выполняющая регулярные и чартерные пассажирские перевозки, а также перевозку почты и грузов. Поддержание лётной годности, техническое и наземное обслуживание выполняются подрядными организациями.

Теперь рассмотрим применяемые в ASL категории данных, которые позволят авиакомпании “Летим” описывать случаи в эксплуатации и уведомления об угрозах в виде причинно-следственных связей:

• Область недостатка;
• Классы угроз;
• Группы угроз;
• Негативные факторы;
• Предпосылки;
• События;
• Инцидент;
• Последствие;

Рассмотрим каждую из этих категорий.

Область недостатка

В своих сообщениях по безопасности полетов, персонал уведомляет о проблемах в работе нашей авиакомпании или подрядных организаций. И вот те направления деятельности, от которых исходят угрозы, будем называть Областями недостатка.

Очевидно, что данные из сообщений от персонала должны анализироваться, а руководители должны обеспечить достаточную степень защиты от угроз.

Но если в авиакомпании “Летим” сотни таких сообщений в месяц, то для эффективной работы нам необходимо разделять их по Областям недостатка. Это позволит сотрудникам, отвечающим за отработку таких сообщений, легко выбирать только те, которые относятся к сфере их ответственности.

Давайте составим список областей недостатка для авиакомпании “Летим”.

За основу возьмем 8 направлений проверок при аудите IOSA:

1. ORG - Организация работы и система управления;
2. FLT - Лётная эксплуатация;
3. DSP - Организация управления полётами;
4. MNT - Инженерное сопровождение и техническое обслуживание;
5. CAB - Обслуживание на борту;
6. GRH - Наземное обслуживание;
7. CGO - Перевозка грузов;
8. SEC - Авиационная безопасность.

Давайте сделаем такое деление по областям более удобным для нас - учтём организационную стуктуру авиакомпании и определим, какие подразделения и по каким направлениям должны заниматься вопросами безопасности полётов. Главная наша цель - сделать так, чтобы нужные сообщения всегда приходили по нужному адресу.

ORG - это наиболее общее направление и им должен заняться Руководитель по безопасности полетов в координации с высшим руководством авиакомпании. Но чтобы отслеживать недостатки именно СУБП, как приоритетного для нас направления, давайте разделим ORG на SMS и ORG.

FLT - очевидно закрепляется за лётчиками.

DSP и CGO - в авиакомпании “Летим” закреплены за производственной службой.

MNT - в авиакомпании “Летим” нет своей организации по ТО, но есть инженерная служба, потому все проблемы по технической части ВС закрепляем за ними.

CAB - закрепляется за Службой бортпроводников.

SEC - Это направление закрепляется за Службой авиационной безопасности.

Остаётся GRH. В авиакомпании “Летим” этими вопросами занимается производственная служба, но спектр решаемых вопросов довольно широк и, посоветовавшись с руководителем производственной службы, мы решаем разбить GRH на несколько областей недостатка следующим образом:

• CAT: Кейтеринг
• PAS: Обслуживание пассажиров и багажа
• TRA: Доставка и размещение экипажей
• ARD: Аэродром (состояние ВПП, ССО, оргитология и пр.)
• RMP: Обслуживание ВС (сопровождение, обслуживнаие на перроне, и пр.)
• EQP: Экипировка ВС (аптечки, бытовое, СИЗ и пр.)

Давайте также добавим еще две области недостатка:

• IT - Программное обеспечение и онлайн-сервисы (отвечать будет отдел информационных технологий)
• ANS - Работа служб УВД (отдаём в лётный департамент).

Осталось внести эти области недостатка с закреплёнными за ними подразделениями в РУБП авиакомпании “Летим”.

Важно помнить, что область недостатка - это та область, то направление, откуда исходит определённая проблема. Например, неправильное размещение пассажиров (посадочные): не смотря на то, что сталкиваются с этим бортпроводники (CAB), но проблема относится к Обслуживанию пассажиров и багажа (PAS).

Класс и группа угроз

Угрозы, потенциально способные повлиять на безопасности полётов, можно разделить по природе происхождения следующим образом:

1. Окружающая среда;
2. Технические;
3. Человеческий фактор;
4. Организационные.

В ASL такое разделение называется Классами угроз. В свою очередь, каждый класс угроз можно разделить на Группы угроз, например:

1. Окружающая среда
   • погодные условия;
   • живая природа;
   • и т.д.
2. Технические
   • инструменты и оборудование;
   • конструкция ВС;
   • и т.д.

Каждая организация составляет свой перечень групп угроз. Пример такого перечня, составленного на основе рекоммендаций Safety Management International Colaboration Group, можно посмотреть в разделе Документация по следующей ссылке: Типовой список негативных факторов, классов и групп угроз.

Негативные факторы

Негативные факторы - это самые начальные проявления существующих групп угроз и имеющие с ними прямую связь. Например, к группе угроз Живая природа можно отнести такие негативные факторы, как Животные на ВПП или Птицы. Конечно, можно связать фактор Животные на ВПП с группой угроз Техническое состояние аэропорта (из-за разрушения ограждений или их частичного отсутствия), но такая связь не является прямой.

Т.е. негативный фактор может быть связан только с одной группой угроз. Если его можно в равной степени отнести к нескольким группам, то это уже не является негативным фактором. Скорее всего его необходимо перенести в предпосылки или события.

Примерный перечень (таксономию) негативных факторов также можно посмотреть в разделе Документация по следующей ссылке: Типовой список негативных факторов, классов и групп угроз.

Предпосылки и события

Перечни (таксономию) предпосылок и событий желательно составлять так, чтобы предпосылки являлись результатом сочетания нескольких негативных факторов, а события - результатом одной или нескольких предпосылок и факторов.

В отличае от групп угроз или негативных факторов, которые приблизительно схожи в любой авиакомпании, предпосылки и события в разных авиакомпаниях скорее всего будут отличаться. Поэтому в разделе Документация нет их примерных перечней и для нашей авиакомпании “Летим” нам придется их разработать самостоятельно.

При разработке таксономии для предпосылок и событий очень важно придерживаться разумного уровня абстракции. Например, случаи размещения пожилых пассажиров в аварийном ряду или размещения пассажиров с детьми в ряду, где нет дополнительной кислородной маски, можно объединить под одной предпосылкой или событием Неправильное размещение пассажиров (посадочные).

При составлении таксономии необходимо соблюдать балланс между точностью и простотой. Это положительно скажется на подаче и работе с сообщениями, а так же обеспечит достаточную детализацию данных по безопасности полётов.

Кроме того, не стоит стараться сразу разработать перечни событий и предпосылок на все случаи жизни. Гораздо эффективней будет дополнять эти перечни по мере поступления сообщений от персонала. Наиболее практично - попросить руководителей по направлениям составить списки тех случаев в эксплуатации, которые они хотят контролировать и согласовать их с Руководителем по безопасности полетов.

Связь факторов, предпосылок и событий с областями недостатка

Для более удобной подачи и редактирования сообщений по безопасности полётов в ASL предусмотрена связь факторов, предпосылок и событий с областями недостатка. Такая связь задается в административном интерфейсе и дает следующие преимущества:

• при заполнении формы сообщения отображаются только те факторы, предпосылки и события, которые связаны с выбранной областью недостатка;
• в сообщениях от персонала обеспечивается более правильная классификация;
• повышается качество прогноза безопасности полетов.

При определении связей факторов, предпосылок и событий (классификаторов) с областями недостатка следует придерживаться следующего правила:

Для выбранного фактора, предпосылки или события указываются те области недостатка, которые теоретически могут стать источником их проявления.

Давайте рассмотрим несколько примеров.

Град (негативный фактор из группы угроз Погодные условия): Наиболее вероятные причины попадания в град - ошибка лётного экипажа (область недостатка: FLT), ошибка при организации управления полётами (DSP) или ошибка со стороны органов УВД (ANS). Т.е. в админке при создании или редактировании этого негативного фактора мы привязываем его как минимум к этим трём областям.

Другой пример негативного фактора - Поврежденные/неправильные/неполные огни приближения из группы угроз Техническое состояние аэропорта.

Источником этой группы угроз является аэродром, поэтому, прикрепим к этому фактору и область ARD.

Еще один пример негативного фактора - Потеря внимания из группы угроз Человеческий фактор. Источником этой группы угроз и начальной точкой развития ситуации может стать любая из областей экслуатации. Поэтому, прикрепляем к этому фактору все области недостатка, за исключением MNT и GRH, поскольку мы не можем судить о потере внимания работниками других органиаций (авиакомпания Летим получает эти услуги по контракту).

Отклонение от траектории / скорости (предпосылка) может быть как по причине ошибки пилота (FLT), так и по причине технической неисправности (MNT).

Перед взлетом не приведено в готовность реверсирующее устройство двигателя (событие): это событие можно привязать только к области недостатка FLT.

Нет необходимости привязывать классификаторы ко всем теоретически возможным областям недостатка. Достаточно связать их с самыми вероятными и потом дополнять по мере необходимости.

Инцидент

Категория “Инцидент” возникает в результате сочетания Событий, Предпосылок и Негатиных факторов и приводит к повышению риска.

В каждом государстве есть перечень случаев в эксплуатации, о которых субъекты должны сообщать авиационной власти. Этот перечень определяет таксономию для инцидентов. Например, в Европе этот перечень установлен документом 2015/1018, в России - ПРАПИ.

Если случай в эксплуатации содержится в таком перечене, то в ASL мы можем выбрать соответствующий пункт в поле Инцидент.

Последствие

Эта категория данных позволит нашей авиакомпании определить тип фактических последствий, например:

• Задержка рейса более 30 минут;
• Замена ВС;
• Изменение расписания полетов;
• Отмена рейса;
• Задержка с выходом ВС с ТО более 2 дней;
• Посадка на запасном аэродроме;
• Повреждение ВС;
• Имиджевые последствия;
• Юридические последствия;
• Имущественные последствия;
• Штрафные санкции;
• Ограничение маршрутов или регионов полета;
• Дополнительные эксплуатационные ограничения.

Для каждого типа последствий авиакомпания “Летим” определит их “среднюю стоимость”, чтобы посчитать приведенные к одному рейсу убытки, связанные с недостатками в безопасности полетов.